ユナイテッドモバイル　シムカード、モトローラV66　購入申込書

お申込みは印刷してFAX、又はお電話でお願いいたします。 FAX：０７３５－２２－３２６５

お申込年月日	例）03/05/01 年/月/日
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ご契約者名
法人名
お申し込み者	個人　法人
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ご住所
ご発送住所異なる場合
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携帯電話
電話番号(会社)
FAX
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携帯電話機	モトローラV６６台　￥６，８００円
ユナイテッドモバイル	シムカードプラス枚　　￥５，５００円１５ユーロ　プラス用　度数追加枚　　￥３，２００円２５ユーロ　旧４２３用　数追加枚　　￥５，２００円
渡航先	Zone　国名
お支払い方法	現金商品代引き、佐川宅配便を承諾する。
利用規約	承諾する　承諾しない
その他のご希望等